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Fracturas Vertebrales: Causas, Síntomas y Soluciones en Neurogen

Las fracturas vertebrales son lesiones que pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. En Neurogen, entendemos la importancia de abordar estas lesiones, por ello estamos especializados en columna vertebral.

Fractura Osteoporótica Vertebral

Una de las causas más comunes de fracturas vertebrales es la fractura osteoporótica vertebral, que ocurre debido a la debilidad ósea causada por la osteoporosis. Esta condición es especialmente prevalente en personas mayores y puede resultar en fracturas incluso con traumatismos mínimos, como caídas. Las fracturas osteoporóticas no solo afectan la movilidad, sino que también pueden provocar un dolor intenso y limitar las actividades diarias.

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para gestionar las fracturas osteoporóticas. En Neurogen, nuestros neurocirujanos están capacitados para evaluar cada caso de manera totalmente personalizada, ofreciendo opciones de tratamiento que pueden incluir desde enfoques conservadores hasta intervenciones quirúrgicas, dependiendo de la gravedad de la fractura y el estado de salud general del paciente.

Síntomas de la Fractura Osteoporótica

Reconocer los síntomas de la fractura osteoporótica es crucial para buscar atención médica oportuna. Los signos más comunes incluyen:

  • Dolor agudo en la espalda: Este dolor puede aparecer repentinamente y puede ser severo.
  • Pérdida de altura: Las personas con fracturas vertebrales pueden notar que se vuelven más bajas debido a la compresión de las vértebras.
  • Dificultad para moverse: La movilidad puede verse afectada, y algunas personas pueden experimentar debilidad en las extremidades.
  • Curvatura anormal de la columna: En algunos casos, puede desarrollarse una postura encorvada, conocida como cifosis.

Si experimentas alguno de estos síntomas, es importante que busques atención médica de inmediato. En Neurogen, ofrecemos evaluaciones completas y tratamientos personalizados para abordar estas fracturas y ayudar a los pacientes a recuperar su calidad de vida.

Fracturas Vertebrales por Compresión

Las fracturas vertebrales por compresión son otro tipo de lesión común que puede ocurrir debido a diversas causas, como traumatismos, osteoporosis o enfermedades metastásicas. Estas fracturas ocurren cuando las vértebras se colapsan, causando dolor intenso y limitaciones en el movimiento.

El tratamiento de las fracturas por compresión puede variar según la gravedad de la lesión. En Neurogen, nuestro equipo de neurocirujanos se especializa en técnicas quirúrgicas avanzadas, como la vertebroplastia o la cifoplastia, que pueden ayudar a estabilizar la vértebra afectada y aliviar el dolor. Estos procedimientos mínimamente invasivos permiten una recuperación más rápida y suelen requerir menos tiempo de hospitalización.

Es fundamental que los pacientes reciban una evaluación completa para determinar el tratamiento más adecuado para su caso específico. En Huelva y Sevilla, estamos comprometidos a proporcionar atención de calidad y a ayudar a nuestros pacientes a alcanzar una recuperación óptima.

Neurocirujanos en Sevilla y Huelva

En Neurogen, contamos con un equipo de neurocirujanos altamente capacitados que ofrecen sus servicios en Sevilla y Huelva. Nuestra experiencia en el tratamiento de fracturas vertebrales nos permite brindar atención especializada y un enfoque multidisciplinar en cada caso.

Estamos comprometidos a ofrecer a nuestros pacientes el más alto nivel de atención médica, utilizando tecnologías avanzadas y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Si necesitas un neurocirujano en Huelva o Sevilla, no dudes en ponerte en contacto con nosotros. Nuestro equipo está preparado para evaluar tu situación y ofrecerte el tratamiento más adecuado.

Si necesitas nuestros servicios, nos encontramos en Sevilla y Huelva. Puedes ponerte en contacto con nosotros a través de nuestra página web, llamando al 954 284 528 o enviándonos un correo electrónico a info@neurogen.es.

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En este post de Neurogen, nos adentraremos en el fascinante pero complejo mundo del Glioblastoma Multiforme (GBM), una forma agresiva y devastadora de cáncer cerebral. Si estás buscando comprender mejor esta enfermedad, has llegado al lugar adecuado. Te invitamos a mantener toda tu atención mientras exploramos en detalle qué es el Glioblastoma Multiforme, cómo se desarrolla y cuáles son las opciones de tratamiento disponibles.

Glioblastoma Multiforme: Todo lo que debes saber

El glioblastoma multiforme (GBM) es una forma agresiva de cáncer cerebral que despierta preocupación y desafíos significativos en el ámbito de la neurocirugía. Esta enfermedad, considerada el tipo más común y mortal de glioma, se caracteriza por su rápida proliferación y su capacidad de infiltrarse en tejidos cerebrales circundantes, lo que la convierte en un diagnóstico especialmente desafiante.

En términos simples, el GBM se origina en las células gliales, que son células de soporte en el cerebro. Esta forma de cáncer cerebral se presenta con una amplia variabilidad celular, lo que dificulta su tratamiento y comprensión precisos. A pesar de los avances en la investigación médica, el glioblastoma multiforme sigue siendo un reto formidable para los profesionales de la salud.

Sintomatología del Glioblastoma Multiforme

La sintomatología del GBM varía y puede incluir dolores de cabeza persistentes, cambios en la memoria y la personalidad, así como dificultades en el habla y la coordinación. Sin embargo, estos síntomas pueden confundirse fácilmente con otras condiciones, lo que hace que el diagnóstico temprano sea aún más desafiante.

Tratamiento del Glioblastoma Multiforme

El tratamiento estándar para el glioblastoma multiforme generalmente implica la cirugía para extirpar la mayor cantidad posible de tumor, seguida de radioterapia y quimioterapia. Sin embargo, debido a su naturaleza invasiva, a menudo es difícil eliminar completamente el tumor sin causar daño a áreas vitales del cerebro.

En este contexto, la importancia de contar con neurocirujanos altamente especializados se vuelve fundamental. La experiencia y habilidad de estos profesionales son esenciales no solo para realizar la cirugía inicial, sino también para diseñar estrategias de tratamiento a largo plazo que brinden la mejor calidad de vida posible al paciente.

En Neurogen, reconocido centro de neurocirugía en Sevilla, nos enorgullece contar con los mejores neurocirujanos especializados en el tratamiento del glioblastoma multiforme. Nuestro equipo, liderado por profesionales altamente capacitados, está comprometido con la búsqueda constante de soluciones efectivas y personalizadas para abordar los desafíos que plantea esta enfermedad devastadora.

Neurocirujanos en Sevilla

Si te enfrentas a la difícil realidad de un diagnóstico de glioblastoma multiforme o estás buscando orientación sobre opciones de tratamiento, no dudes en comunicarte con nosotros. Estamos aquí para ofrecerte el apoyo necesario y proporcionar una evaluación integral de tu situación. La clave para enfrentar el glioblastoma radica en contar con un equipo médico dedicado y especializado, y en Neurog8en, nos comprometemos a brindarte la atención excepcional que mereces.

Concertar una cita es simple. Puedes contactarnos a través de nuestra página web, llamando al 954 284 528 o enviándonos un correo electrónico a info@neurogen.es. Estaremos encantados de responder a todas tus preguntas, proporcionarte la orientación necesaria y trabajar contigo para desarrollar un plan de tratamiento personalizado.

Además, te invitamos a compartir esta información con cualquier persona que pueda beneficiarse de encontrar un neurocirujano Sevilla. La colaboración y la difusión de información son fundamentales en la lucha contra enfermedades como el glioblastoma multiforme, y tu apoyo puede marcar la diferencia.

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Esperamos verte en el próximo post en el blog.

La espondilosis cervical es una afección médica común que afecta a la columna vertebral en la región del cuello. A medida que las personas envejecen, es más probable que experimenten este tipo de degeneración en la columna cervical, lo que puede dar lugar a una serie de síntomas incómodos y, en ocasiones, discapacitantes. Si deseas saber más sobre este tema, te invitamos a que leas este post de Neurogen.

¿Qué es la Espondilosis Cervical?

La espondilosis cervical, también conocida como osteoartritis cervical o degeneración cervical, es una afección degenerativa que afecta a las vértebras y los discos en la columna cervical, que es la región de la columna vertebral que se encuentra en el cuello. Esta afección se produce a medida que las estructuras de la columna cervical sufren desgaste y envejecimiento, lo que puede llevar a cambios en la forma y la función de la columna vertebral.

Causas de la Espondilosis Cervical

La espondilosis cervical se desarrolla con el tiempo y es más común en personas mayores de 40 años. Algunas de las causas y factores de riesgo incluyen:

  1. Envejecimiento: El envejecimiento natural es la causa principal de la espondilosis cervical, ya que a medida que envejecemos, nuestros discos espinales tienden a deshidratarse y perder elasticidad.
  2. Desgaste Continuo: Las actividades repetitivas que ejercen presión sobre la columna cervical, como movimientos repetitivos del cuello o levantar objetos pesados, pueden contribuir al desgaste de los discos y las articulaciones.
  3. Lesiones Pasadas: Lesiones anteriores en el cuello, como accidentes automovilísticos o deportivos, pueden aumentar el riesgo de desarrollar espondilosis cervical.
  4. Genética: La predisposición genética también puede influir en la probabilidad de desarrollar esta afección.
  5. Malos Hábitos Posturales: Mantener una mala postura durante largos períodos de tiempo, ya sea en el trabajo o en casa, puede contribuir al desgaste de la columna cervical.

Síntomas de la Espondilosis Cervical

Los síntomas de la espondilosis cervical pueden variar en gravedad y pueden incluir:

  • Dolor en el cuello: El dolor en el cuello es uno de los síntomas más comunes. Puede variar desde una molestia leve hasta un dolor agudo y debilitante.
  • Rigidez en el Cuello: La rigidez en el cuello puede dificultar la movilidad y la capacidad de girar la cabeza.
  • Dolor en los Brazos y las Manos: La compresión de los nervios en la columna cervical puede causar dolor que se irradia hacia los brazos y las manos.
  • Entumecimiento y Hormigueo: Los síntomas de entumecimiento y hormigueo en los brazos y las manos pueden ser el resultado de la compresión de los nervios.
  • Debilidad Muscular: La espondilosis cervical puede causar debilidad en los músculos de los brazos y las manos.
  • Dolor de Cabeza: Algunas personas experimentan dolores de cabeza, especialmente en la base del cráneo.
  • Cambios en la Coordinación: En casos graves, la espondilosis cervical puede afectar la coordinación y la función de las extremidades.

Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico de la espondilosis cervical generalmente implica una evaluación médica que incluye una historia clínica detallada y un examen físico. Además, se pueden utilizar imágenes de diagnóstico, como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas, para evaluar la extensión de la degeneración y detectar posibles compresiones nerviosas.

El tratamiento de la espondilosis cervical se adapta a cada paciente y a la gravedad de la afección. Las opciones de tratamiento pueden incluir:

  1. Manejo Conservador: Para casos leves, el manejo conservador puede incluir terapia física, medicamentos para el dolor y cambios en el estilo de vida, como mejorar la postura y realizar ejercicios de fortalecimiento.
  2. Medicamentos: Los analgésicos y los antiinflamatorios pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación.
  3. Terapia Física: La fisioterapia puede ayudar a mejorar la movilidad, la fuerza y la flexibilidad del cuello y los músculos circundantes.
  4. Inyecciones de Corticosteroides: En algunos casos, se pueden administrar inyecciones de corticosteroides para reducir la inflamación y aliviar el dolor.
  5. Cirugía: Para casos graves o cuando otros tratamientos no son efectivos, se puede considerar la cirugía para descomprimir nervios o estabilizar la columna vertebral.

Si te ha parecido interesante este post sobre la espondilosis cervical, compártelo en tus redes sociales.

Sois muchos los que nos preguntáis por las diferentes patologías de la columna vertebral, por ello, en este post de Neurogen queremos hablaros detenidamente sobre ellas y qué posible solución tienen. 

¿Estás preparado? ¡Comenzamos!

Patologías de la columna vertebral

Las lesiones de la espalda, y sobre todo, las de la columna vertebral, es un problema que afecta cada vez más a gran parte de la población. Algunas de las causas que pueden ocasionar dichas lesiones pueden ser el simple paso de los años, los accidentes, los sobreesfuerzos y las malas posturas que adoptamos día tras día. No obstante, hay personas que sufren problemas de espalda porque han nacido con ellos.

Tratamiento de Dolor en Sevilla

Por lo que las patologías relacionadas con la espalda se dividen en los dos siguientes grupos:

1. Patología raquimedular congénita:

  • Arnold -Chiari
  • Espina Bífida

2. Patología raquimedular degenerativa:

  • Hernia Disco Lumbar
  • Espondilosis Cervical
  • Cirugía Mínimamente invasiva de columna

¿En qué consiste la cirugía de columna?

La cirugía de la columna se basa en realizar una intervención con el objetivo de subsanar posibles anomalías de carácter estructural.

Gracias a la intervención quirúrgica, es posible descomprimir, movilizar los elementos, fijar estructuras vertebrales y sustituirlas. La cirugía de la espalda se realiza cuando los tratamientos conservadores no han funcionado (Reposo, analgésicos y relajantes musculares) y el dolor sigue siendo persistente y dificulta el desarrollo de una vida normal.

No obstante, uno de los efectos secundarios negativos de la cirugía espinal clásica es el daño tisular (músculo) que se relacionaba con un postoperatorio mucho más doloroso y más días de hospitalización. Además mientras más grande sea la incisión mayor pérdida de sangre y quizás mayor riesgo de infección postquirúrgica.

Neurocirujano Especialista en Columna en Sevilla

Por ello, en Neurogen realizamos intervenciones con cirugía mínimamente invasiva. Eso no quiere decir que todos los pacientes son candidatos a estas técnicas, por lo que es importante asegurarse primero mediante una evaluación médica. También nos gustaría destacar que dichas técnicas no cierran la posibilidad ni empeoran el pronóstico de una posible cirugía más «agresiva» en un futuro.

Estos son los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva:

  • Incisiones más pequeñas
  • Menor pérdida sanguínea
  • Menos dolor postquirúrgico
  • Menos dosis de Analgésicos
  • Menos días de Hospitalización
  • Rápida incorporación a vida activa

En cirugía de columna incluimos dentro de las llamadas técnicas mínimamente invasivas, entre otras a:

  • Microdiscectomía lumbar
  • Microdiscectomía cervical
  • Abordajes tubulares o endoscópicos para la realización de microdiscectomía lumbar
  • Abordajes tubulares o endoscópicos para la realización de laminectomía lumbar
  • Foraminotomía cervical mediante abordaje tubular o endoscópico
  • Abordajes “miniopen” para a la realización de artrodesis torácicas y lumbares (incluyendo la instrumentación con tornillos pediculares)
  • Colocación de tornillos pediculares de forma percutánea
  • Cementación percutánea de vértebras fracturadas (vertebroplastia y cifoplastia)
  • Colocación percutánea de espaciadores interespinosos o intersomáticos

En definitiva, si sufres patologías de la columna vertebral y quieres obtener una mejor calidad de vida, no dudes en contactar con nosotros, te aseguramos que trataremos de hacer todo lo posible para que no vuelvas a sentir ningún tipo de molestia.

En definitiva, si buscas un Neurocirujano Especialista en Columna en Sevilla, contacta con nosotros.

Neurocirujanos en Sevilla

Si buscas Neurocirujanos en Sevilla, te encuentras en el lugar perfecto.

Te puedes poner en contacto con nuestro centro, a través de nuestra página web en el apartado «Contacto», por teléfono 954 284 528 o bien, por correo electrónico info@neurogen.es

Recuerda que también tenemos un centro en Huelva, concretamente en Avda de Portugal, 4.

¡Nos vemos en el próximo post!

Por cierto, no olvides compartir este contenido con alguien que le pueda interesar tratar patologías de la columna vertebral y síguenos en nuestras redes sociales, ya que en ella os ofrecemos el mejor contenido semanal sobre Neurocirugía´.

¡Nos vemos muy pronto en el siguiente post!

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El pasado 14 de febrero fue el Día Internacional de la Epilepsia, una patología neuronal que sufren aproximadamente 65 millones de personas en todo el mundo.

Desde Neurogen hemos considerado oportuno realizar este post para explicar un poco mejor qué es la epilepsia y cuáles son sus principales síntomas. Además, también os contaremos el caso de un paciente con epilepsia refractaria a la medicación ¡Comenzamos!

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia es una enfermedad neurológica que afecta tanto a niños como a adultos. Alrededor del 30% de los pacientes epilépticos no tienen un buen control de sus crisis con medicación.

¿Cuáles son los principales síntomas de la epilepsia?

La epilepsia se origina debido a la actividad anormal que se produce en el cerebro, por lo que las convulsiones pueden afectar a cualquier proceso coordinado por dicho órgano. Es importante destacar que los síntomas varían según el tipo de convulsión.

A continuación te presentamos algunos de los signos y síntomas de las convulsiones:

  • Confusión temporal
  • Episodios de ausencias
  • Rigidez en los músculos
  • Movimientos espasmódicos incontrolables de brazos y piernas
  • Pérdida del conocimiento o la consciencia
  • Síntomas psicológicos, como miedo, ansiedad o déjà vu

Normalmente, una persona con epilepsia, tiende a tener el mismo tipo de convulsión en cada episodio, de forma que los síntomas serán muy parecidos entre un episodio y otro.

Generalmente, los médicos clasifican las convulsiones como focales o generalizadas, en función de cómo y dónde comienza la actividad cerebral anormal.

Caso de Epilepsia refractaria

Desde Neurogen queremos contarte un caso donde la cirugía es muy útil y segura para los pacientes con epilepsia refractaria.

En primer lugar, ¿Qué es la epilepsia refractaria?

La epilepsia refractaria a la medicación es un reto para los especialistas, los familiares y los pacientes que la padecen. Se trata de enfermos que sufren crisis epilépticas a pesar de tomar numerosos fármacos. Suelen ser personas muy discapacitadas por las propias crisis y por el efecto de la medicación a largo plazo. Un porcentaje de estos pacientes pueden curarse si se les realiza una intervención quirúrgica que elimine el foco del cerebro que provoca la epilepsia.

Cirugía de epilepsia

La cirugía de la epilepsia es una alternativa de tratamiento para enfermos refractarios con epilepsia de origen focal. El grupo GEN cuenta con dos de los neurocirujanos con más experiencia en cirugía de la epilepsia de Sevilla.

Los doctores María Oliver y Yamín Chocrón, dos de los cinco neurocirujanos del Grupo de Especialidades Neuroquirúrgicas (GEN) e integrantes del equipo multidisciplinar de Cirugía de Epilepsia del Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz, llevaron a cabo la implantación de electrodos profundos en un paciente con epilepsia refractaria. Esta técnica quirúrgica, permitirá conocer la actividad cerebral del paciente, con el fin de encontrar el foco productor de las crisis, para su posterior exéresis.

clinica neurocirugia sevilla 2

El hospital VIAMED Santa Ángela de la Cruz, es uno de los pocos centros hospitalarios a nivel nacional que cuenta con un equipo de neurocirujanos, neurólogos, neurofisiólogos y neurorradiólogos especializados en Cirugía de la Epilepsia y dispone de las innovaciones logísticas y técnicas necesarias para el tratamiento integral de los pacientes epilépticos.

En definitiva, la epilepsia es una patología neural que es importante tratarla de forma correcta para que la persona que la padezca, pueda hacer vida normal y lograr una inserción social y laboral satisfactoria.

Para finalizar, nos gustaría mencionar que desde Nerurogen deseamos una mejor calidad de vida a las personas que padecen dicha enfermedad neurológica, por medio de mejores servicios de salud e inversión en materia de investigación para lograr desarrollar nuevos tratamientos que sean mucho más efectivos.

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A continuación te presentamos un caso de Ventriculostomía Endoscópica en paciente con Hidrocefalia Obstructiva.

La hidrocefalia es una patología que no tiene cura, pero gracias a un buen tratamiento, puede proporcionar alivio a largo plazo a la persona que padezca dicha enfermedad.

Desde Neurogen queremos disipar todas dudas acerca de la hidrocefalia, por ello, en este post te contamos todo sobre ella así como la importancia de la neurocirugía en pacientes que la padecen ¡No te lo pierdas!

¿Qué es la hidrocefalia?

La hidrocefalia es la acumulación de líquido dentro de las cavidades (ventrículos) profundas del cerebro. El exceso de líquido aumenta el tamaño de los ventrículos y ejerce cierta presión sobre el cerebro.

No obstante, la presión por demasiado líquido cefalorraquídeo relacionada con la hidrocefalia puede dañar los tejidos cerebrales y causar diversos problemas en la función cerebral.

De hecho, el exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos se produce por una de las siguientes razones:

  • Obstrucción: El problema más común es una obstrucción parcial del flujo del líquido cefalorraquídeo, ya sea de un ventrículo a otro o desde los ventrículos a otros espacios que rodean al cerebro.
  • Mala absorción: Una mala absorción del líquido cefalorraquídeo es menos común que la obstrucción. Por norma general, esto se relaciona con la inflamación de los tejidos cerebrales debido a una enfermedad o lesión.
  • Producción excesiva: muy pocas veces el líquido cefalorraquídeo se produce de forma más rápida que lo que se puede absorber.

¿Qué es exactamente el líquido cefalorraquídeo?

El líquido cefalorraquídeo generalmente fluye a través de los ventrículos y cubre el cerebro y la columna vertebral.

Dicho líquido cefalorraquídeo juega un papel importante en la función cerebral, ya que sus funciones son las siguientes:

– Mantiene el cerebro boyante, permitiéndole a este, que es relativamente pesado, flotar dentro del cráneo

– Amortigua el cerebro para evitar lesiones

– Elimina los desechos del metabolismo del cerebro

– Fluye hacia adelante y hacia atrás entre la cavidad del cerebro y la columna vertebral para mantener una presión constante dentro del cerebro y así compensar los cambios en la presión arterial del cerebro

¿Cuándo ocurre la hidrocefalia?

La hidrocefalia puede ocurrir a cualquier edad, pero ocurre normalmente en bebés y adultos mayores de 60 años.

Tratamiento quirúrgico para la hidrocefalia: Ventriculostomía Endoscópica en paciente con Hidrocefalia Obstructiva

El tratamiento quirúrgico para la hidrocefalia puede restaurar y mantener normales los niveles de líquido cefalorraquídeo en el cerebro.

El equipo de Neurocirugía del Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz (G.E.N.), realizó con éxito la primera ventriculostomía endoscópica neuronavegada realizada en un Hospital Privado en Sevilla.

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En la imagen podemos ver la incisión y abordaje a través del cual se introduce el Neuroendoscopio.

Con este tipo de cirugía, realizada a través una pequeña incisión y un trépano de 14 mm, se consigue solucionar la hidrocefalia y evitar así la colocación de una derivación ventrículo Peritoneal.

neurocirugia sevilla

Foto intraoperatoria donde se aprecia la utilidad de combinar el uso del endoscopio y el navegador.

La cirugía fue realizada por los Dres. Almarcha Bethencourt y Narros Giménez integrantes del equipo liderado por Dr. Juliá Narváez (formado por seis neurocirujanos).

El éxito de la cirugía se basó en una indicación adecuada, el trabajo en equipo (Neurocirujanos, Neuroanestesistas, Intensivistas y Enfermería especializada ) y a tener los medios técnicos idóneos (Neuroendoscopio de alta resolución, Neuronavegación, Ecografía intraoperatoria, Motor de alta velocidad). Finalmente, la paciente fue dada de alta a las 24 horas de la intervención.

neurocirujanos sevilla

Aquí podemos observar la pantalla del Navegador utilizado en la cirugía asistida por Ecografía y Navegador.

En definitiva, la neuroendoscopia no sólo tiene esta aplicación, el Grupo de Especialidades también realiza abordajes a la Base Craneal (Adenoma de Hipófisis, Meningiomas…) con esta técnica, de hecho, se han intervenido a más de 20 pacientes con dichas patologías con el uso de esta técnica en la que interviene también un Otorrinolaringólogo.

Como has podido comprobar, en Neurogen contamos con un excelente equipo de profesionales avalado por una amplia trayectoria.

Si deseas solicitar más información sobre nuestro centro y neurocirujanos en Sevilla, no dudes en ponerte en contacto con nosotros.

Esperamos que os haya gustado este artículo sobre Ventriculostomía Endoscópica.