Tratamiento de dolor crónico por técnicas de neuromodulación

El dolor crónico no siempre se puede tratar con las modalidades de tratamiento tradicionales. Los procedimientos de neuromodulación ofrecen un enfoque no invasivo y reversible para el tratamiento del dolor crónico intensos. Descritas a finales del siglo pasado es una subespecialización en constante modificación por la aparición continúa de nuevas técnicas y productos diseñados con el objeto de paliar el dolor sea cual sea su origen. Son técnicas de neuromodulación:

• Estimulación nerviosa transcutánea
• Estimulación de nervios periféricos
• Estimulación medular
• Estimulación cortical y Estimulación Cerebral Profunda
• Administración de fármacos intraespinales e intracerebroventriculares
• Lesiones por radiofrecuencia

En general, las formas neuropáticas del dolor responden mejor a los procedimientos de neuroestimulación, mientras que las formas nociceptivas del dolor es más probable que se beneficien de los procedimientos de administración de fármacos intraespinales.

El término ‘neuroestimulación’ se utiliza para designar un fenómeno de despolarización del sistema nervioso producido por el paso de una corriente eléctrica, de tal manera que el efecto pueda ser una estimulación (facilitación) o una inhibición, a su vez local o a distancia.

Segun la teoría de la “puerta de control” la estimulación de las grandes fibras nerviosas mielinizadas puede inhibir la información nociceptiva. “Gate control theory” Melzack R. and Wall (Pain mechanisms. A new theory. Science; 150, 971. 1965) útil en el tratamiento del dolor nociceptivo, para suprimir las fibras de diámetro pequeño (conductoras del dolor) se estimulan las de umbral inferior (fibras de diametro mayor no conductoras del dolor). En cambio, la estimulación crónica se ha visto útil en el tratamiento del dolor neuropático.

• Estimulación nerviosa transcutánea. Técnica analgésica basada en la aplicación cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia intensa, no dolorosa, en la superficie cutánea de la zona dolorosa o en la zona proximal del nervio periférico que transmite el dolor. Se realiza una estimulación sensitiva diferencial por vía transcutánea de fibras propioceptivas táctiles a granvelocidad de conducción con la mínima respuesta de las fibras nociceptivas de conducción lenta y de las motoras eferentes. Indicaciones: en el tratamiento de dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático. Se puede utilizar también como tratamiento coadyuvante:
  • Dolor agudo: post-traumático o post-quirúrgico.
  • Dolor crónico: neuropatia periférica ya sea post-traumática, post-quirúrgica, post-herpética o diabética, enfermedades musculares y osteoarticulares, incluso dolor anginoso.
  • Efectos indeseables: la estimulación prolongada puede provocar irritación en la piel. También puede haber reacción alérgica a los componentes de los parches. Contraindicaciones: niños, pacientes no colaboradores, portadores de marcapasos, durante el primer trimestre del embarazo.
• Estimulación de los nervios periféricos. Pacientes con patología de un solo nervio son los mejores candidatos para colocar un neuroestimulador periférico (mediante intervención quirúrgica exponiendo el nervio a cielo abierto).Indicaciones: Síndromes clínicos que se han tratado con éxito con un neuroestimulador periférico son:
  • Distrofia simpático refleja (originada por un nervio)
  • Traumatismo quirúrgico o neuropatias por atrapamiento o lesiones por inyectables …. de nervios como el ciático, cubital, mediano, radial, sural, safeno, ….
  • Neuralgia del trigémino
  • Tratamiento de la migraña crónica cuando alivia por estimulación de los nervios occipitales uni o bilateral.

Criterios de selección:

• Dolor crónico intratable, recalcitrante a otros tratamientos
• Analgesia temporal efectiva por la inyección de un anestésico local
• No hay contraindicaciones fisiológicas
• Evidencia objetiva de patología por EMG o potenciales evocados o estudio tisular selectivo de conductancia.

Existe hoy en día en esta modalidad la posibilidad de colocar un neuroestimulador subcutáneo- subdérmico para estimular superficialmente el área de dolor. Este seria el caso de:

• Neuralgia supraorbitaria
• Neuralgia auriculotemporal
• N. glúteo – abdomino-genital

Estimulación medularMecanismos de acción:

• Activación antidrómica del asta dorsal (el estímulo va en dirección opuesta a la normal).
• Activación de los neuromoduladores y neurotransmisores (activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos)
• Activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor (cordón posterior de Goll y Burdach que llevan la sensibilidad táctil epicrítica)
• Simpatectomia funcional
• Bloqueo de impulsos nociceptivos a nivel espinal (mediante la estimulacion de fibras gruesas A-beta se realiza una inhibición a nivel del asta dorsal).

De algún modo inhibe los mecanismos centrales desconocidos responsables del dolor neuropático.

Indicaciones: En las siguientes patologías donde los tratamientos standard se han agotado o no son adecuados al paciente.

*Dolor isquémico: vasculopatia por arterioesclerosis, por diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud, pacientes con úlceras menores de 3 cm de diámetro. *Dolor anginoso: indicada en aquellos pacientes con cardiopatia isquémica grave refractaria al tratamiento médico y sin otra alternativa terapéutica (sin posibilidad de revascularización).

*Dolor neuropático: en aquellas enfermedades donde hay una base vascular como SDRC, lesiones del nervio periférico (tras lesiones por pinzamiento, traumatismo o incisión segundaria a tratamientos quirúrgicos como herniorrafia o cirugia de rodilla o mastectomia o varicectomia…..), síndrome post-laminectomia, dolor secundario a lesiones espinales, miembro fantasma, neuralgia postherpética, plexopatia postradiación y polineuropatia (alcohólica o diabética o postquimioterapia), dolor pélvico (cistitis intersticiál).

Mapa de estimulación: Generalmente para extremidad superior estimulariamos C4-T1 y para la inferior de T9-T12.

• Complicaciones:
  • Infección
  • Fractura del electrodo por fatiga de material
  • Migración del electrodo (lo que implica cambios de estímulación)
  • Seroma
  • Fístula de LCR

• Se obtienen mejor resultado si:
  • Si en la prueba de estimulación fue eficaz
  • El dolor y la zona estimulada coinciden, de modo que se pueden estimular las fibras sensitivas que provocan el área de dolor y crear parestesias en esa zona.
  • El electrodo está en la linea media
  • El área estimulada es amplia
  • El dolor es localizado
  • El electrodo es multipolar
  • No hay parestesias desagradables
  • El electrodo está supralesional
  • La amplitud es menor de 3 volts
  • Hay analgesia tras una estimulación corta
  • EL TENS fue eficaz parcialmente

En conclusión la neuroestimulación es un tratamiento efectivo cuando la selección de los pacientes ha sido correcta. Es un método no destructivo y reversible a diferencia de otros tratamientos intervencionistas. El objetivo es mejorar el dolor y la calidad de vida del paciente.

• Síndrome Facetario Rizolisis. Se trata de una técnica percutanea, a través de punción en la piel, sin incisión, utilizando anestesia local o ligera sedación, seguimiento radioscópico y ambiente aséptico. Siempre se realiza en quirófano, aunque no precisa ingreso hospitalario. Se utiliza para tratar el dolor lumbar crónico, fundamentalmente el síndrome fascetario. Consiste en hacer unas punciones con electrodo (aguja protejida, con electrodo en la punta), para neutralizar el circuito de conducción nerviosa del dolor a través de los nervios de las estructuras articulares de la columna, sin lesión en sí del propio nervio. Se realiza en ambiente de quirófano, con asepsia y seguimiento radioscopico. Se localizan los puntos donde se deben colocar los electrodos, que suelen ser de dos a seis , según la clínica y exploración, y se realizan lesiones con un aparato generador de corriente pulsada, que produce anulación de los estímulos nerviosos. Se comprueba la impedancia adecuada antes de realizar la lesión.Y como el paciente está despierto, se le solicita colaboración para que nos informe si nota dolor o sensación de hormigueos en la zona tratada, durante el tiempo de realizar el tratamiento.Lo que se pretende es eliminar la sensación de dolor que transcurre por los ramos nerviosos articulares posteriores o nervios de Luchska.
• Es una técnica ambulatoria de unos 10 a 30 minutos de duración y que solo requiere tomar algún analgésico el día que se realiza el tratamiento, si es que molesta algo más la zona tratada.
• Los resultados son muy variables, se estima que la mejoría puede ser entre un 40% a 60% de pacientes tratados. Si es importante la prácticamente ausencia de efectos secundarios, y la posibilidad de poder repetir la técnica cuantas veces sea necesario.

Neuralgia del trigémino.

La neuralgia del trigémino es un cuadro clínico caracterizado por dolor facial, normalmente muy intenso, que requiere tratamiento médico correcto y en muchos casos, tratamiento quirúrgico.El dolor puede presentarse en el recorrido de una o varias ramas del nervio. La primera rama es responsable de la sensibilidad de la zona periocular. La segunda recoge la sensibilidad desde el oído al maxilar superior. La tercera inerva la mandíbula o maxilar inferior.Cuando el dolor no se controla con medicación, los pacientes son derivados al neurocirujano para valorar las opciones de tratamiento quirúrgico.Existen varias alternativas de tratamiento quirúrgico, aunque habitualmente se suele plantear la medida menos invasiva de forma inicial, reservando la cirugía abierta para casos resistentes. La termicoagulacion del trigémino es un procedimiento percutaneo, poco invasivo, consistente en la introducción de un electrodo desde una zona cercana a la comisura bucal, hasta llegar a la rama del nervio causante del dolor. Una vez localizada dicha rama, se somete a una radio frecuencia. De forma coloquial, sometemos al nervio a altas temperaturas, para anular la sensación dolorosa.

Se trata de un procedimiento con bajo índice de complicaciones y ambulatorio, de forma que no requiere hospitalización. En los casos resistentes, se puede plantear Cirugia abierta. Esta intervención consiste en una micro descompresión vascular del nervio. O lo que es l mismo, se separa el nervio de la arteria que la rodea, cuyo latido se considera causante de la irritación del nervio. Estas técnicas consiguen en un alto porcentaje, la remisión del dolor.