PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR

1.Patología raquimedular congénita:

• Arnold -Chiari
• Espina Bífida

2. Patología raquimedular degenerativa

• Hernia Disco Lumbar
• Espondilosis Cervical
• Cirugía Minimamente invasiva de columna

Aunque el primer caso descrito en la Literatura esta publicado en la década de los 80 del siglo pasado, no ha sido hasta esta decada donde tras el avance tecnológico proporcionado por sistemas de visión endoscópicos, radioscópicos y microquirúrgicos cuando se ha producido el auge de estas técnicas.

Uno de los efectos secundarios negativos de la cirugía espinal clásica es el daño tisular (músculo) que se relacionaba con un postoperatorio mucho más doloroso y más días de hospitalización.

Además mientras más grande sea la incisión mayor pérdida de sangre y quizás mayor riesgo de infección postquirúrgica.

No todos los pacientes son candidatos a estas técnicas y lo que es más importante, éstas técnicas no cierran la posibilidad ni empeoran el pronóstico de una posible cirugía mas agresiva en un futuro.

La indicación como hemos dicho es importante, ya que todo paciente debe haber agotado previamente todas las opciones conservadoras (tratamiento antiinflamatorio, rehabilitación – fisioterapia,…) y según patología raquimedular y hallazgos en pruebas complementarias (Radiografía simple y funcionales, Resonancia Magnética de Columna (RM), Tomografía Computerizada de Columna…) adaptar a cada paciente la técnica apropiada. Beneficios:

• Incisiones más pequeñas
• Menor perdida sanguínea
• Menos dolor postquirúrgico
• Menos dosis de Analgésicos
• Menos días de Hospitalización
• Rápida incorporación a vida activa

En cirugía de columna en patología raquimedular incluimos dentro de las llamadas técnicas mínimamente invasivas, entre otras a:

• Microdiscectomía lumbar
• Microdiscectomía cervical
• Abordajes tubulares o endoscópicos para la realización de microdiscectomía lumbar
• Abordajes tubulares o endoscópicos para la realización de laminectomía lumbar
• Foraminotomía cervical mediante abordaje tubular o endoscópico
• Abordajes “miniopen” para a la realización de artrodesis torácicas y lumbares (incluyendo la instrumentación con tornillos pediculares)
• Colocación de tornillos pediculares de forma percutánea
• Cementación percutánea de vértebras fracturadas (vertebroplastia y cifoplastia)
• Colocación percutánea de espaciadores interespinosos o intersomáticos

Microdiscectomia lumbar

La microdiscectomía lumbar es un procedimiento para extraer el material de un disco dañado o lesionado que presiona sobre los nervios espinales.

¿Por qué la necesito?

Los discos de la columna vertebral están hechos de un material suave que amortigua las vértebras. En ocasiones, estos discos se pueden abultar o mover fuera de su lugar y ejercer presión sobre los nervios espinales.

Este padecimiento se conoce como hernia discal. (También se le puede llamar protrusión discal o “pinzamiento”). Una hernia discal puede causar dolor intenso en las piernas. Este dolor se conoce como ciática o radiculopatía.

El objetivo de la cirugía es extraer el material anormal del disco y eliminar la presión ejercida sobre los nervios. Al desaparecer la presión, el dolor de los nervios casi siempre disminuye.

La microdiscectomía se hace en un hospital o en centro quirúrgico ambulatorio, con anestesia raquídea o general (con la persona dormida y sin dolor).

1. El cirujano hace una pequeña (3-5 cm ) incisión (corte) en la espalda y aparta los músculos de la espalda lejos de la columna vertebral. El médico usa un microscopio especial para ver el disco o discos y los nervios del problema durante la cirugía.
2. El cirujano encuentra la raíz del nervio y la aparta; luego, extirpa el tejido y los fragmentos del disco lesionado. El cirujano coloca de nuevo los músculos de la espalda en su lugar y cierra la herida con suturas o grapas.
3. La cirugía tarda de 1 hora aproximadamente.
4. La discectomía y la laminotomía se hacen en el hospital, usando anestesia espinal o anestesia general (con la persona dormida y sin dolor).
5. El cirujano hace un corte más grande en la espalda por encima de la columna vertebral y se desplazan los músculos y tejidos para exponer esta última.
6. Se corta y se separa una pequeña parte del hueso laminar (parte de las vértebras que rodea la columna vertebral y los nervios). La abertura puede ser tan grande como el ligamento que corre a lo largo de la columna vertebral. El cirujano hace un pequeño agujero en el disco que está causando los síntomas y extrae material de su interior. También se pueden extirpar otros fragmentos del disco.
7. La estenosis raquídea consiste en un estrechamiento del conducto vertebral, del agujero de conjunción o de ambos, de modo que el espacio situado en torno a la médula espinal o las raíces nerviosas resulta demasiado pequeño. Como consecuencia de este estrechamiento, la médula espinal o las raíces nerviosas resultan comprimidas y se inflaman.

La estenosis raquídea puede producirse en cualquier zona de la columna vertebral, pero es más frecuente en la zona lumbar (columna lumbar) y en el cuello (columna cervical).

Puede afectar a la porción central del conducto vertebral (estenosis central), donde se aloja la médula espinal, a la vía que siguen las raíces nerviosas para salir de la porción central (estenosis del receso lateral) o al agujero de conjunción (estenosis foraminal) por el que una raíz nerviosa concreta abandona el conducto vertebral.

Consiste en un espaciador interespinoso que se intro- duce de forma percutánea, a través de una pequeña incisión en la piel. Se coloca entre las apófisis espinosas de dos vértebras vecinas.

Su funcionamiento es muy sencillo, pues actúa como el tope de una puerta. Colocado entre dos apófisis espinosas, evita que las vértebras se aproximen en su parte posterior y compriman el disco intervertebral. Este movimiento de flexión hacia atrás o extensión puede generar presión sobre la médula espinal o los nervios raquídeos, y desencadenar el dolor.

El dispositivo Interespinoso limita asimismo el estrechamiento del segmento raquídeo afectado distendiendo el ligamento amarillo, que puede comprimir los nervios cuando el paciente camina o está de pie.

Además, distiende ligeramente el espacio entre las apófisis espinosas y alivia la presión sobre el disco intervertebral abultado. El implante recibe parte de la carga fisiológica que pasa por la columna y descarga así la presión de las articulaciones cigapofisarias y de la porción posterior del disco intervertebral.

Microdiscectomia Cervical

Microdiscectomía cervical anterior con fusión intervertebral

Esta técnica está dirigida para la descompresión anterior de la médula espinal y de las raíces nerviosas cervicales, como tratamiento de la radiculopatía y la mielopatía cervical causada por una hernia discal, por osteofitos o ambos.

Se realiza bajo anestesia general, estando el paciente el decúbito supino (boca arriba). Se localiza el nivel o los niveles a intervenir mediante radioescopia. El abordaje se realiza habitualmente a través de una incisión transversa de pocos centímetros, alcanzando el plano prevertebral por los planos aponeuróticos cervicales, quedando limitado el área de trabajo por el paquete vasculonervioso lateralmente y tráquea y esófago medialmente.

Se confirma nuevamente con radioscopia la correcta localización de los espacios discales a tratar. Habitualmente se utiliza un sistema de retractores que delimita el campo quirúrgico y se procede al vaciamiento discal bajo la visión del microscopio quirúrgico.

Una vez resecado el disco queda como plano previo a la duramadre del cordón medular el ligamento vertebral común posterior, que se extirpa para acceder a un posible fragmento discal extruido. Se procede posteriormente a explorar los forámenes de salida de las raíces para comprobar su liberación. En caso de osteofitos que comprimen la médula espinal o estrechan los forámenes, se procede a su fresado.

Tras realizar la discectomía y la liberación de forámenes, se procede a insertar una caja espaciadora o una prótesis de disco segun patología a tratar. En algunos casos, por el número de discos intervenidos o por existir previamente una inestabilidad asociada o una cifosis marcada, se estabiliza el conjunto mediante la colocación de una placa atornillada a los cuerpos vertebrales.

Indicación

Este abordaje permite al acceso seguro a las compresiones anteriores, tanto por una hernia discal como por osteofitos, a través de planos ya existentes (no hay que incidir o atravesar ningún músculo para acceder a la región anterior del espacio discal). Por el mismo motivo, no está indicada en procesos de compresión medular en la región posterior del canal.

El postoperatorio habitual es relativamente cómodo, con una estancia de 1-2 días en el hospital. La disfagia (dificultad para tragar) suele mantenerse algunas semanas, y ocasionalmente se presenta alguna disfonía ocasional, habitualmente reversible.

Es normal presentar dolor en la región interescapular como consecuencia de la distracción de los espacios por la caja espaciadora o por el injerto de hueso, que se resuelve en algunos meses conforme se adaptan las superficies de éstas a los platillos vertebrales. En función de los niveles intervenidos y del estado del paciente se utiliza un collar cervical blando, preferiblemente de forma intermitente.

En las primeras semanas tras la intervención se recomienda el aumento progresivo de actividad, limitando los gestos cervicales de hiperextensión y el peso a levantar con los brazos. En las revisiones sucesivas en Consultas se modificará la pauta de actividad y de medicación, y se realizarán Rx de control del espacio intervenido.

Vertebroplastia

La vertebroplastia percutanea es una nuevo procedimiento para el tratamiento del dolor de espalda, que no cede con el tratamiento medico y es secundario al aplastamiento vertebral que puede ser por osteoporosis (disminucion de la densidad osea), angiomas vertebrales (tumor benigno de etiologia vascular) o a metastasis oseas.

Se trata de inyectar cemento acrílico en el interior del cuerpo vertebral a tratar. Se realiza a través de 1 o 2 agujas que se introducen a traves de los pedículos vertebrales y son guiadas por aparatos de Rx y/o TAC.

El cemento inyectado cuando polimeriza alcanza altas temperaturas que porducen lisis de terminales nerviosas vertebrales, disminuyendo el dolor y estabilizando dicho cuerpo vertebral previniendo aplastamientos futuros.

10. Colocación percutánea de espaciadores interespinosos o intersomáticos

La estenosis raquídea consiste en un estrechamiento del conducto vertebral, del agujero de conjunción o de ambos, de modo que el espacio situado en torno a la médula espinal o las raíces nerviosas resulta demasiado pequeño. Como consecuencia de este estrechamiento, la médula espinal o las raíces nerviosas resultan comprimidas y se inflaman.

La estenosis raquídea puede producirse en cualquier zona de la columna vertebral, pero es más frecuente en la zona lumbar (columna lumbar) y en el cuello (columna cervical). Puede afectar a la porción central del conducto vertebral (estenosis central), donde se aloja la médula espinal, a la vía que siguen las raíces nerviosas para salir de la porción central (estenosis del receso lateral) o al agujero de conjunción (estenosis foraminal) por el que una raíz nerviosa concreta abandona el conducto vertebral.

Consiste en un espaciador interespinoso que se introduce de forma percutánea, a través de una pequeña incisión en la piel. Se coloca entre las apófisis espinosas de dos vértebras vecinas.

Su funcionamiento es muy sencillo, pues actúa como el tope de una puerta. Colocado entre dos apófisis espinosas, evita que las vértebras se aproximen en su parte posterior y compriman el disco intervertebral. Este movimiento de flexión hacia atrás o extensión puede generar presión sobre la médula espinal o los nervios raquídeos, y desencadenar el dolor.

El dispositivo Interespinoso limita asimismo el estrechamiento del segmento raquídeo afectado distendiendo el ligamento amarillo, que puede comprimir los nervios cuando el paciente camina o está de pie. Además, distiende ligeramente el espacio entre las apófisis espinosas y alivia la presión sobre el disco intervertebral abultado.

El implante recibe parte de la carga fisiológica que pasa por la columna y descarga así la presión de las articulaciones cigapofisarias y de la porción posterior del disco intervertebral.

4. Cirugía Compleja de Columna en patología raquimedular

Desgraciadamente no toda la patología que implica la columna es posible tratarla con técnicas mínimamente invasivas o microquirurgicas. Por ello dentro del apartado de cirugia Compleja de columna metemos aquellas patologías que dada su propia naturaleza (tumores, escoliosis…) se encuadran en este apartado así como otras patologías cuyo tratamiento poco invasivo no ha sido efectivo y para la descompresión es necesario una descompresión (medular o radicular) más amplia de una cirugía previa de columna.

Por último se incluyen algunas patologías que necesitan de técnicas muy especificas denominadas Neuromodulación, éstas se basan en técnicas de Estimulación eléctrica medular o cerebral y/o en técnicas de infusión espinal (bombas subcutáneas que aun ritmo continúo irrigan el Sistema Nervioso (raíces y médula).

Tipo de Patología y Tratamiento:

• Tratamiento quirúrgico de las lesiones degenerativas de la columna dorso-lumbar.
• Tratamiento quirúrgico de la fracturas cervicales y toracolumbares.
• Tratamiento quirúrgico de los tumores vertebrales.
• Tratamiento quirúrgico deformidades columna.
• Tratamiento de dolor Crónico por Técnicas de Neuromodulacion

Aunque para cada patología y cada caso es necesario individualizar el tratamiento en general los cuatro primeros puntos necesitan de prótesis (tornillos traspediculares, sustitutos de cuerpo vertebral o disco, …). Todas estas técnicas nos volvemos a apoyar en el uso del microscopio siempre presente en nuestra práctica diaria aunque las incisiones sean un poco mas amplias.

El Grupo de Especialidades Neuroquirúrgicas (G.E.N.) domina y realiza de forma habitual todas estas técnicas que de forma individual o combinandolas entre ellas (tras analizar el caso de forma minuciosa e integral) somos capaces de resolver con garantías las patologías que hemos comentado anteriormente.

El segmento vertebral es la unidad funcional básica de la columna vertebral. Consta de dos vértebras adyacentes, el disco intervertebral y todos los ligamentos que las mantienen asociadas y les permiten su movilidad.

El deterioro de uno o varios segmentos vertebrales por causa degenerativa, traumática, infecciosa, tumoral, etc. puede causar:

• Dolor vertebral por alteraciones en la biomecánica vertebral (inestabilidad/deformidad)
• Dolor vertebral por degeneración del segmento (articular/discal)
• Compresión medular o neural por estenosis (estrechez) del canal raquídeo
• La artrodesis consiste en la inmovilización rígida e irreversible de uno o más segmentos vertebrales para aliviar el dolor vertebral y prevenir o tratar la inestabilidad. Puede asociarse a descompresión del canal si es necesario.

Beneficios de la intervención

El objetivo de la artrodesis es estabilizar la columna vertebral para aliviar el dolor local. Además, la descompresión de las raíces nerviosas alivia el dolor ciático y la dificultad para caminar propias de la estenosis de canal.

En caso de daño medular, los síntomas como debilidad o falta de sensibilidad pueden tardar en recuperarse o permanecer como secuelas, dependiendo del grado de daño ya establecido.

Descripción técnico-médica, insistimos en el apoyo microquirurgico en todas estas técnicas:

• Artrodesis cervical anterior: abordaje poco invasivo mediante incisión transversal en la cara anterior del cuello. Se sustituyen los discos por implantes o hueso del propio paciente.
• Artrodesis cervical posterior: abordaje más agresivo con incisión longitudinal en la parte posterior del cuello. Se descomprime el canal medular y los nervios cervicales sin manipular los discos. Se utilizan tornillos y barras para la fijación.
• Artrodesis torácica/lumbar posterior: abordaje estándar para la descompresión del canal y la fijación con tornillos pediculares y barras, generalmente de titanio. Se utiliza injerto de hueso del propio paciente o bien sintéticos.
• XLIF: abordaje lateral mínimamente agresivo para la columna lumbar. Se respetan todas las estructuras sanas de la columna. Precisa atravesar el músculo psoas, pudiendo causar debilidad más o menos transitoria en la pierna. No es posible en L5-S1
• Axia-LIF: abordaje percutáneo específicamente diseñado para L5-S1.
• TLIF: abordaje oblicuo a la columna lumbar, mínimamente invasivo, con escasos riesgos, pero sólo válido desde L2 a L5.
• ALIF: abordaje anterior a la columna lumbar. Altas garantías de fusión intersomática. Mayor riesgo vascular que otros abordajes.

La intervención

La artrodesis vertebral se realiza en quirófano bajo anestesia general. La duración habitual de esta intervención es de entre 1 y 5 horas, dependiendo del tipo de abordaje y la región intervenida, si bien el paciente permanece en el quirófano y la sala de despertar entre 3 y 7 horas. El paciente estará hospitalizado entre 1 y 10 días.

5. Ozonoterapia

3.Patología Tumoral

Cuando se trata de tumores localizados en la columna vertebral puede ser preciso acceder a ella mediante laminectomía, laminoplastia o corpectomías.

El Grupo de Especialidades Neuroquirúrgicas dispone de métodos fiables para la localización de estos tumores como son la ecografía (empleo de ultrasonidos), la estereotaxia (sistema complejo de coordenadas en los 3 ejes del espacio) o la neuronavegación (sistema que tiene un funcionamiento similar al de un GPS pero aplicado al sistema nervioso).

4.Patología Raquimedular Traumática

La patología traumática son las fracturas, luxaciones y aplastamientos vertebrales que sí pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico.

En las fracturas a veces esta indicada la descompresión si hay algún fragmento óseo dentro del canal espinal y luego la fijación o estabilización con material de osteosintesis.